前沿拓展：

福州醫(yī)保報(bào)銷比例

法律織分析：福州醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)臉六些草課破清不同人群有不同的標(biāo)準(zhǔn)，同一人湖計(jì)群在不同門診的報(bào)銷比例上也不同。 城鎮(zhèn)居民普通門診報(bào)銷50%，特殊病種門診報(bào)銷60%;城鎮(zhèn)職工普通門診報(bào)銷60%-65%，特殊病種門診報(bào)銷85%-90%。 福州市民購買醫(yī)保后，是享有部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的福利的。

法律依據(jù)：《中華****社會(huì)保險(xiǎn)法》 第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的幫束號(hào)設(shè)屋濟(jì)集換。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

根據(jù)福州市醫(yī)療保障局 財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 和個(gè)人賬戶劃撥政策的通知》（榕醫(yī)保文〔2022〕10號(hào)）文件規(guī)定，福州市自今年3月份開始逐步調(diào)整在職職工和退休人員醫(yī)保卡劃入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)大幅提高門診報(bào)銷水平。

1.醫(yī)保卡劃入標(biāo)準(zhǔn)如何調(diào)整？

本次福州市調(diào)整在職職工與退休人員的醫(yī)?？▌澣霕?biāo)準(zhǔn)，可以說是分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段從3月份到2023年底，第二階段從2024年1月開始，兩個(gè)階段的政策和標(biāo)準(zhǔn)都有所不同。

具體來說，從今年3月至2023年底，在職職工40周歲及以下按本人月繳費(fèi)工資的2.4%劃入，41周歲至法定退休年齡按本人月繳費(fèi)工資的2.75%劃入；退休人員按本人月基本養(yǎng)老金的3.5%劃入（無基本養(yǎng)老金按20元劃入）。

由于福州市在職職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)都是從7月份開始調(diào)整的，今明兩年7月前后每個(gè)人的醫(yī)保繳費(fèi)工資正常都是不一樣的，所以7月前后劃入的錢也會(huì)不一樣。比如在職職工繳費(fèi)工資是最低檔的話，每月醫(yī)保卡劃入的錢，3月-6月40歲及以下就是3676*2.4%=88.22元，41歲以上是3676*2.75%=101.09元；7月到年底則分別是3992*2.4%=95.81元，3992*2.75%=109.78元。

而退休人員本人養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)全年不變，所以劃入的錢全年都是一樣的。比如你今年養(yǎng)老金調(diào)整后的養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)是3500元，那么今年每月醫(yī)保卡劃入的錢就是3500*3.5%=122.5元。

2024年1月起，在職職工的醫(yī)?？ㄕ{(diào)整按本人月繳費(fèi)工資的2%劃入；退休人員則是按2024年福州市平均養(yǎng)老金的2.5%定額劃入。

應(yīng)該說，2024年1月醫(yī)?？▌澣氡壤{(diào)整后，在職職工醫(yī)保卡劃入的錢正常都會(huì)有所減少的；而退休人員則會(huì)有增有減的。比如明年退休人員退休金在2000元以下的，醫(yī)?？▌澣氲腻X全部在70元以下，但2024年1月后每月應(yīng)該可以劃入75元以上了，比今年和明年均有所增加的；但2000元以上的退休人員醫(yī)?？▌澣氲腻X，可能絕大部分都會(huì)有不同程度的減少。

2.普通門診報(bào)銷政策如何調(diào)整？能多報(bào)多少？少付多少錢？

⑴通過下調(diào)起付線和上調(diào)報(bào)銷上限，增加普通門診報(bào)銷金額

從今年3月開始，福州市將普通門診費(fèi)用從之前的1500元下調(diào)到800元，大幅減少700元，降幅近一半。同時(shí)又大幅提高普通門診報(bào)銷最高限額，從之前的1萬元上調(diào)到2萬元，這樣下來就可以多報(bào)1萬元了，漲幅100%。

⑵通過提高報(bào)銷比例，減少普通門診自費(fèi)負(fù)擔(dān)

將定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診報(bào)銷比例提高10-15個(gè)百分點(diǎn)。其中在職職工從之前的60%提高到75%、退休人員從之前的70%提高到80%。

新增鼓勵(lì)到基層看病的政策。凡是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)，不僅可以多報(bào)10%，而且國家基本藥品目錄里的藥品費(fèi)可以直接報(bào)銷，沒有起付線。具體來說，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所和醫(yī)務(wù)室等定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用在職職工按85%、退休人員按90%報(bào)銷。

可以說，福州市門診報(bào)銷比例的提高，大大減少了門診自費(fèi)負(fù)擔(dān)！

提高比例前，如果想報(bào)銷2萬元，其門診費(fèi)在職職工要達(dá)到34833元、退休人員要達(dá)到30071元才行，這樣的話，在職職工就需要自費(fèi)14833元、退休人員需要自費(fèi)10071元。而提高比例后，同樣報(bào)銷2萬元，在定點(diǎn)醫(yī)院門診的，在職職工只要自費(fèi)7466元、退休人員自費(fèi)5800元；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的，在職職工只要自費(fèi)3529元、退休人員自費(fèi)2222元。

相當(dāng)于門診報(bào)銷比例提高后，一個(gè)人一年內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院在職職工最多可以減少門診自費(fèi)部分7367元，減幅50%；退休人員減少4271元，減幅42%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工最多可以減少11304元，減幅76%；退休人員減少7849元，減幅78%。

拓展知識(shí)：

福州醫(yī)保報(bào)銷比例

福建省的醫(yī)保報(bào)銷比例：職工醫(yī)保可報(bào)銷的比例為75%，新農(nóng)合最低是70%。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍內(nèi)基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍。
各統(tǒng)籌區(qū)原則上按當(dāng)?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%和25%，分別確定年度起付線和封頂線。在職人員報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至75%，退休人員報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至80%，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
以福州市為例，職工醫(yī)保門診起付線由原來的1500元降低為800元，在職人員報(bào)銷比例由原來的60%提高到75%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%），退休人員報(bào)銷比例由原來的70%提高到80%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%），封頂線由原來的10000元提高到20000元。
職工醫(yī)保門診特殊病種種類全省統(tǒng)一調(diào)整設(shè)定為29個(gè)。門診特殊病種參照住院管理，起付線原則上按當(dāng)?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定，封頂線與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。
值得一提的是，參保人在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種都不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種起付線累計(jì)）。
報(bào)銷辦理流程
一、申請人提交申請材料：
提交材料地點(diǎn)：參保人屬地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保科。
二、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局受理申請：
1、受理部門自收到申請材料之日起5日內(nèi)對(duì)申請材料進(jìn)行審核，并決定是否受理。
2、申請材料不齊全的，在上述5日內(nèi)一次性告知申請人需補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
3、申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。
4、逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請。
5、但補(bǔ)正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
三、申請完成：
社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。

法律依據(jù)：
《中華****城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）企業(yè)及其從業(yè)人員；
（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員；
（三）部隊(duì)所屬用人單位及其無軍籍的從業(yè)人員。
上述單位的退休人員適用本條例。
第三條 建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付相結(jié)合的制度。
個(gè)人帳戶的所有權(quán)屬于個(gè)人。統(tǒng)籌基金的所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員?！?br />第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負(fù)擔(dān)。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。