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醫(yī)療保障基金是**群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。記者從珠海市醫(yī)療保障局獲悉，4月珠海將在全市范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。

為加強(qiáng)警示教育力度，珠海市醫(yī)療保障局現(xiàn)公開曝光10個(gè)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例：

案例一：陳某冒用他人社保卡欺**取醫(yī)保待遇案

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，2019年6月25日至6月26日，陳某以呂某名義在我市某定點(diǎn)醫(yī)院就診，并冒用呂某的社保卡使用醫(yī)保基金結(jié)算陳某手術(shù)費(fèi)用520.25元，其中，醫(yī)保基金支付416.2元。

處理結(jié)果：

陳某的行為違反了《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》和《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華****社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條，市醫(yī)保局責(zé)令陳某退回騙取的醫(yī)保基金416.2元，并對(duì)陳某處以騙取金額2倍數(shù)額即832.4元罰款。

案例二（案例一關(guān)聯(lián)案例）：胡某將社保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)欺**取醫(yī)保待遇案

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，2019年6月25日至6月26日，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的社保卡轉(zhuǎn)借陳某在我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并協(xié)助配合陳某冒用呂某的社保卡，使用醫(yī)保基金結(jié)算陳某手術(shù)費(fèi)用520.25元，其中，醫(yī)保基金支付416.2元。

處理結(jié)果：

胡某的行為違反了《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華****社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條，市醫(yī)保局對(duì)胡某處以騙取金額2倍數(shù)額即832.4元罰款（已另案責(zé)令陳某退回了騙取的醫(yī)保基金416.2元）。

案例三：梁某冒用他人社保卡欺**取醫(yī)保待遇案

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，梁某在其母親鐘某**亡后，于2021年1月先后2次持其母親鐘某的社保卡，以隱瞞鐘某**亡事實(shí)的方式，用鐘某的名義在我市某定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)就診，發(fā)生診金和藥品等醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)2302.95元，其中，梁某個(gè)人支付979.86元，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種制度使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1323.09元。

處理結(jié)果：

梁某的上述行為違反了《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華****社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條，鑒于梁某已及時(shí)退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，市醫(yī)保局對(duì)梁某處以騙取金額2倍罰款，即罰款2646.18元。

案例四：某醫(yī)院有限責(zé)任公司違法使用醫(yī)療保障基金案

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某民營(yíng)醫(yī)院有限責(zé)任公司在2021年5月26日至7月31日期間，存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失共計(jì)31104.35元。

處理結(jié)果：

該公司的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，市醫(yī)保局責(zé)令該公司退回醫(yī)療保障基金損失金額31104.35元，并處造成醫(yī)療保障基金損失金額1倍即31104.35元的罰款。

案例五：某外科醫(yī)院有限責(zé)任公司違法使用醫(yī)療保障基金案

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某外科醫(yī)院有限責(zé)任公司在2021年5月26日至7月31日期間，存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失3716.7元。

處理結(jié)果：

該公司的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，市醫(yī)保局責(zé)令該公司退回醫(yī)療保障基金損失金額3716.7元，并處造成醫(yī)療保障基金損失金額1倍即3716.7元的罰款。

案例六：某**定點(diǎn)醫(yī)院存在不符合入院指征收入院等行為

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某**定點(diǎn)醫(yī)院2020年1月-2021年4月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)共存在40例不符合入院指征收入院、3例分解住院、3例不合理檢查、2例不合理收費(fèi)、1例不合理治療的違約情形，涉及208253.48元。

處理結(jié)果：

市社保中心按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，追回違規(guī)費(fèi)用553092.85元。

案例七：某二級(jí)醫(yī)院存在無(wú)相關(guān)資質(zhì)人員行急診B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等行為

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院2020年1月-2021年4月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)共存在88例無(wú)相關(guān)資質(zhì)人員行急診B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定、床旁快速腦鈉肽檢測(cè)，2例不符合入院指征收治入院，1例分解住院，2例不合理收費(fèi)，涉及金額33588.40元。

處理結(jié)果：

市社保中心按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，追回違規(guī)費(fèi)用70572.82元。

案例八：某一級(jí)醫(yī)院存在不合理收費(fèi)違規(guī)行為

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院存在不合理收取心電床旁加收、單通道心電圖收取十二通道心電圖費(fèi)用以及非醫(yī)保醫(yī)師開具處方及醫(yī)囑并收費(fèi)的違規(guī)行為。

處理結(jié)果：

市社保中心按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，追回違規(guī)費(fèi)用21666.00元。

案例九：某門診統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)存在處方管理不規(guī)范等行為

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，某門診統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)存在處方管理不規(guī)范、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬賬實(shí)不符、結(jié)算上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符、滯留參保人社保卡等違約情形，涉及違約金額9919.54元。

處理結(jié)果：

市社保中心按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出扣減門診統(tǒng)籌量化評(píng)分12分的處理，并追回違規(guī)費(fèi)用19839.08元。

案例十：某藥店未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)店購(gòu)藥“三查”制度

案情簡(jiǎn)介：

經(jīng)查，2021年10月某藥店未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)店購(gòu)藥“三查”制度，按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，市社保中心對(duì)該藥店法定代表人做約談處理。該藥店仍疏忽對(duì)**防控工作管理，于2022年1月26日出現(xiàn)違規(guī)銷售《**期間需實(shí)名登記報(bào)告藥品目錄》藥品情形。

處理結(jié)果：

市社保中心按照《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，對(duì)該藥店作出暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)2個(gè)月的處理。

【采寫】南方日?qǐng)?bào)記者 吳楓

【作者】 吳楓

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