根源：北京海淀病院 袁帥

腰腰椎超過癥是臨床罕見病和多發病，對患者的處事及生存形成重要的攪擾。暫時，腰腰椎超過癥重要的手術調節辦法有盛開手術和微創手術。保守盛開式手術固然減壓完全，然而有著不行制止的創傷大、出血多、術后回復功夫長等缺陷；而微創手術跟著連年來的趕快興盛以及大夫們對于微創本領的流利控制，對于有理的符合證不妨到達與盛開手術同樣的功效，而且具備創傷小、構造傷害小、術后回復快的鮮明上風。

個中經皮內鏡下腰腰椎切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,peld）自yeung和hoogland等發展此后，暫時已在國表里脊柱五官科病癥的調節中普遍運用并博得了杰出的臨床功效。保護杰出的臨床功效最徑直的成分即是完全的減壓，所以精確的采用手術入路就顯得尤為要害。 正文將對暫時運用較多的手術入路做一歸納，回報如次。

一、yess入路婦孺皆知，早在1991年kambin提出“kambin三角”的觀念并精確指出該三角是舉行椎間孔鏡手術的“安定三角區”，直到此刻這仍舊是腰椎內鏡手術的要害剖解普通。

爾后，1997年yeung等在古人的表面接洽普通之上發領會一種新的內鏡體例，即yess（yeung endoscopic spine system）體例，這是脊柱內鏡本領的歷程碑，它標記著經皮椎間孔鏡本領走向老練。yess體例的同軸內鏡**縱體例安排不妨使術者經椎間孔kambin三角區穿刺徑直達到腰椎內，**作家便可安定的在前鏡扶助下由內向對外經濟單通道實行直視下的腰椎切除和神經根減壓，也即是所謂的“盤內本領”或“inside-out”本領。

yess入路

對準yess本領特性，它的便宜如次：(1)簡單控制，yess本領**縱對立大略；(2)安定性高，不易傷害椎管內血管、硬膜及神經根；(3)不感化腰椎寧靜性，制止傷害椎旁肌，保持椎板和關鍵突關鍵。

yess本領自己也同聲生存著缺點，如符合證對立渺小，yess本領屬于轉彎抹角減壓辦法，實用于椎管內的包括型超過、局部后縱蹄筋下型、椎間孔型和極外側型腰椎超過，然而難以處置脫出和游離的腰椎構造，對中心椎管和側隱窩地區以及對高髂嵴和椎間孔渺小的l5-s1腰椎超過更是極難處置。

其余有文件通訊yess手術引導神經根安排區痛覺過敏和發覺特殊的爆發率高達5%-15%。個中陽光灼燒歸納征是個不行忽略的因為，因為出口神經根走行于椎間孔上部，故在舉行手術**縱時需精心提防，制止處事套筒擠壓視線外的出口神經根，術中盡管在局部麻醉下**縱并提防多咨詢患者難過體驗，一旦展示患肢神經根性難過和麻痹，應登時遏止**縱，變換穿刺大概置管觀點。術中發射電波頻率的徑直**及其副產品和熱量對神經也可形成傷害，以是術中于神經范圍**縱較一再時應加速水流速率，制止副產品和熱量積聚。

二、tessys入路如前所述，yess體例因為遭到穿刺觀點的控制，難以達到少許地區并舉行靈驗完備切除，tessys（transforaminal endoscopic spine system）體例便應運而生了，該體例由hoogland熏陶等人于2006年創造，其重要辨別在乎經過各別直徑的環鋸將椎間孔逐級夸大成形，靈驗地切除局部末座椎體的上關鍵突前下緣骨質構造供給安定的內鏡通路，處事彈道不妨送達椎管內，內窺鏡直視下可達到硬膜前間歇，充溢表露神經及超過腰椎構造并舉行減壓，故又被稱為“盤外本領”或“outside-in”本領。

tessys入路

依附tessys本領穿刺置管特性，在夸大椎間孔的普通上，它更實用于中心型、旁中心型腰椎超過，對于游離的腰椎構造不妨徑直掏出。其余，tessys本領對于調節椎間孔渺小及側隱窩渺小也更靈驗。

在合并癥上面，與yess本領比擬tessys的處事彈道安置進程不徑直過程kambin三角加入腰椎內，而是過程夸大后的椎間孔加入椎管，以是從穿刺路途來看tessys本領貶低了穿刺置管進程中出口神經根和背根神經節傷害的危害。然而，該本領因為**為難度較高、進修弧線較長，仍舊制止不了易傷害椎管內血管、走行神經根和硬膜囊等缺陷。

以是仍舊要經過控制好各個步驟的本領詳細來貶低手術危害，個中要害的椎間孔成形須要提防以次幾點：(1)麻醉時關鍵突和椎間孔區沿用體積分數為0.5%的利多卡因，**量遏制在1-2ml，在緩和椎間孔成形期難過的同聲制止神經根實足妨礙；(2)提防遏制運用環鋸力度，制止沖破結果一層骨皮質后因為彈性引導鋸條傷害硬膜，倡導早期做椎間孔成形時要在x線下精細監察和控制環鋸磨除進程。正位x線上、下椎弓根內緣連線且側位x線末座椎體后緣是個要害節點，表白環鋸已逼近或加入椎管。此時需休憩**縱，以骨錘輕輕扭打環鋸尾部，一旦有破滅感觸連忙遏止**縱；(3)在成形進程中，左手要扶穩把控目標，制止環鋸爆發漂移。

三、椎板間入路經皮內鏡椎板間入路腰椎切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，peid）由德國的ruetten大夫在2005年最先通訊。該本領首先重要運用于高髂嵴和l5橫突肥碩及其余因為形成后外側穿刺置管艱巨的l5/s1腰椎超過和脫出患者。

椎板間入路

連年來跟著海內大夫對該本領的控制日漸流利，局部大夫已將該本領運用擴充到上位腰椎節段。椎板間入路有它特殊的便宜：(1)穿刺**安置處事通道趕快，術中噴射線**度數少；(2)手術入路及視角對脊柱五官科大夫更為熟習；(3)硬膜囊、神經根等要害構造鏡下辨識度高，減少安定性。

其余，對于腋下型腰腰椎超過癥椎板間入路更是有著鮮明的上風，更加是l5/s1節段。s1神經根在l5/s1椎間歇程度仍舊發出，以是腋下型腰椎超過在l5/s1節段較為罕見。此時s1神經根坐落超過物的外側，后外側入路穿刺路途易形成神經傷害，而椎板間入路可在神經根及硬膜囊之間更自在的**縱且可在實足直視下對中心和旁中心的超過或脫出腰椎舉行完全切除。

椎板間入路也生存著鮮明的缺陷：(1)須要切開黃蹄筋而且牽拉掩飾神經根和硬膜囊，對椎管內干預較大，易惹起椎管內粘連；(2)術中牽拉掩飾**縱易傷害神經根和硬膜囊，比方對于中心型的腰腰椎超過，若沿用椎板間入路處事彈道常需經神經根腋部或加大內傾斜角度達到病灶，不免會減少硬膜撕裂的危害。北京海淀病院微創脊柱五官科曾有一椎板間入路形成神經根袖撕裂伴神經根疝的病例，之后二次手術補綴硬膜更加神經根袖部位甚是煩瑣，若傷害在硬膜腹側更是難上加難；(3)后外側入路普遍采用限制麻醉便可實行手術，術中經過與患者的及時勾通及患者自己反饋來保護患者的人命安定及神經安定。

而椎板間入路對于椎管內干預較大，偶爾可惹起激烈難過，局部麻醉難以保護，以是在采用麻醉計劃常常常不得不被迫采用限制麻醉共同加強麻醉，而加強麻醉用藥大局部具備透氣控制效率且患者均采用俯臥位，術中展示透氣控制心腹之患較大，一旦創造難以準時靈驗地舉行呼吸道插管。以是一局部大夫行家椎板間入路時徑直采用渾身麻醉，手術安定性越發依附于大夫**縱的流利度，特殊減少了醫源性傷害神經的危害。其余，渾身麻醉術后減少了麻醉清醒回復期，相映也會延遲患者臥床不起功夫，與當下趕快痊愈五官科觀念不符。

四、經椎弓根入路經椎弓根入路的側路內鏡調節本領海內通訊罕見，對于椎板間歇及椎間孔均褊狹病例，不妨試驗經椎弓根入路，夸大骨性處事空間后徑直減壓，但摘除移位髓核后處置椎間歇難度較大，運用能源磨鉆體例有確定的危害性。

經椎弓根入路

北京海淀病院微創脊柱五官科經過鏡下磨鉆監督下有限磨除局部末座椎弓根上切跡，中心磨除內側構造，夸大了處事彈道置入的空間，使得內窺鏡加入到其余本領沒轍到達的地區，徑直面臨超過病損及受壓神經根，摘除超過髓核后可靈驗松解受壓神經根，制止了超過物的殘留。但該地區神經根不足黃蹄筋及脂肪的養護，能源磨鉆的徑直**縱具備確定的危害，須要具備較為流利的**縱本領，失慎傷害神經根大概會帶來災害性的截止。

北京海淀病院微創脊柱五官科對于經追弓根入路臨床運用領會：將磨鉆先抵在欲磨除骨質上再進動作力磨除，一直在骨性構造上**縱會貶低危害，內壁可保持薄層骨質，結果用咬骨鉗咬除或鏡下環鋸白手切除，不妨貶低傷害神經根的危害。經過對經椎弓根入路術后ct丈量椎弓根上切跡磨除的莫大在3-5mm，最大寬窄8mm安排，固然術中及隨同訪問中沒有展示骨折局面，但遠期危害需長久查看。

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正文原作家為陳宏月，連載請證明：根源！如該文有不當之處，請接洽站長簡略，感謝協作~