前沿拓展：

門診已經自費了怎么走醫保報銷

1、需要看具體情況而定，通常門診自占限嗎織充八走維道英鹽費后不可以辦理醫保報銷。
2、因急診急性病產生的把斤色利住院醫療自費后一般可以報銷，攜帶本人身份證、醫保卡、醫院急診病歷、檢查化驗報告、來婷破交**、費用清單等相關材料去醫保經辦機構報銷即可。
3、醫保主要報銷藥品、診療、服務設施三大目錄內的醫療費用，不同地區的三大圍吃分目錄和醫保政策有所差異，請以當地實際規定為準。
拓展資料
醫療保險報銷流程：住院及特殊病種門診治療的結算程序：
1.定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據；
2.醫療保險經辦斗景五際機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用；
3.經認定患有特殊疾病的參保人員應到**門指定的一家定點醫療機構就揮指李氫使醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算；
4.急診結算程序：參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構茶住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告錯材濟漸政房治米單、**、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
各地醫勝情仍歷科太酸聚點態保報銷的時間限制是不同的，需根據當地的具體情況確定。 　　
1、短固器爾醫療保險參保人在定點聯網醫院住院的，出院時候可以宗直接進行醫療費用現場結算。但因特殊情形，例如參保人員損圖室寬女在外省市醫療機構就醫，則必須參保人先行支付醫療費用，再前往參保地社會保險起般切機構辦理醫療費用報銷手續。 　　
2、異地就醫報銷時間一般證在6個月-1年。參保人員去異地就醫治病，則必須先行支付醫療費用，然后攜帶身份證、社保卡、住院費用清單等資料前往社保機構辦理住院費用報銷手續。 一般超過了醫保報銷時間就不予報銷。一般調者兵實陽筆鐵規分都是當年醫療費用當年報銷，不隔年報銷。如果跨年住院，也要結算報銷當年的醫療費用，過期不能報銷。

新醫改系列（四）

改革開放為**經濟帶來繁榮，也讓人口的自由流動成為可能，「老漂族」、退休后異地安置者、被派駐到異地工作者等各類人群，因各種緣故離開醫保參保地，到他鄉生活。他們在異地門診就醫的費用能否直接結算，既事關民生，亦是醫保制度改革的重要內容。

**群眾「急難愁盼」。今年 5 月，國家醫保局、**聯合發布的《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》中，如此形容這一問題的緊迫。更早之前的 3 月，國務院****說，今年要擴大跨省直接報銷范圍，明年年底每個縣都要確定定點醫療機構能夠直接報銷，包括門診費在內的醫療費用，「不能再讓老人為此煩心」。

流動中的異地就醫

這是 64 歲的李麗娟在北京生活的第 17 個年頭，也是她患類風濕關節炎的第 11 年。

17 年前，為了照顧剛出生的孫子，李麗娟離開家鄉內蒙古呼和浩特，來到北京，和兒子、兒媳生活，成為「老漂族 」的一員。11 年前因為手指關節腫脹、疼痛，李麗娟到醫院做檢查，最終確診類風濕關節炎。

類風濕關節炎一種免疫系統疾病，被稱作「不**的癌癥」，目前尚無法治愈。病情嚴重者，可能出現關節畸形和殘疾，但定期規范化治療能延緩疾病進展。

10 月 29 日上午，北京大學**醫院骨科候診區。穿紅色棉外套、戴灰色帽子的李麗娟坐在候診區的椅子上等待叫號，她的右手中指、無名指關節等處已經腫脹變形，前段時間因為長期吃藥，導致骨折疏松進而腰部骨折。她說，自己每隔一個月要來這家醫院復診、拿藥，維持治療，花銷在一千多元左右。

10 月 29 日，北京大學**醫院候診區，患者等待叫號 圖源：潘聞博攝

越來越多像李麗娟這樣的「老漂族」離開故土，因各種原因到異地長期居住。慢性病纏身之后，他們需要長期異地門診就醫。如果異地門診費用不能報銷，勢必給他們帶來經濟負擔；如果報銷費用不能直接結算，意味著他們需要來回折騰，返回參保地手工報賬。

與李麗娟一樣，老家在吉林長春的王珍也是一位「老漂族」，目前和女兒一家租住在海淀，平日主要照料剛上小學的外孫女。王珍有多年的高血壓病，醫保參保地在長春。在北京，每個月她要到醫院掛號開藥。

不僅是「老漂族」，一些在異地謀生的人也被慢性病困擾，面臨是否要異地就醫的抉擇。

67 歲的劉萬金是安徽蚌埠人，做了半輩子農民。大約 8 年前他來到上海，長期在上海的餐館做洗碗工。劉萬金也有高血壓病，餐館并沒有給他繳納醫保。因為擔心在上海掛號難、拿藥貴，而且「不清楚費用能不能報銷」，劉萬金從未在上海的醫院掛號、拿藥，而是讓親人在老家醫院代買藥品，快遞到上海給他。

這是一個人口廣泛流動的時代。我國第七次全國人口普查結果顯示，2020 年，我國人戶分離人口達到 4.93 億人，約占總人口的 35%。其中，流動人口 3.76 億人，十年間增長近 70%。

10 月 29 日，北京協和醫院門診收費大廳 圖源：楊宇英子攝

這些人在異地就醫成了一個不可忽視的問題。以「老漂族」為例，南京郵電大學社會與人口學院學者劉璐嬋 2019 年曾撰文指出，由于離開戶籍地，老年人對原有醫療資源的熟稔被信息不對稱所激發的就醫焦慮所取代，雖然其不斷調適就醫習慣，但對流入地醫療資源的有限了解，仍將會影響其就醫的頻率與時機。

「此外，醫療開支直接結算過程由于其外地人的身份而受阻，因而只能先行墊付后返回參保地報銷，這樣的醫療費用報銷過程過于冗長繁瑣，并且耗時耗力，進一步加劇了老年人的就醫惰性。」文章寫道。

「量大，瑣碎。而且由于渠道不太暢通，很多群眾不愿意報銷，導致基金利用率實際上并不高。」醫改專家、中華醫學會醫院管理專業委員會會員徐毓才如此描述門診異地報銷結算的特點。

今年 1 月，發表于《**衛生資源》的一篇論文也指出，門診是患者就醫的首道關口，就診量大、發生頻繁，「跨省異地就醫的門急診費用直接結算問題亟待解決」。

從住院報銷到門診報銷

10 月 29 日下午，北京協和醫院東單院區的一個候診廳，數十位候診者坐在一排排椅子上，候診廳墻上的電子顯示屏來回滾動信息，廣播不時呼喊叫號。

金燕是其中一位候診患者，她患有糖尿病，當天預約了專家號，掛號費已經實時報銷結算—— 100 元返回了 40 元 。這一天，她在協和醫院門診做了檢查，費用已直接進行結算。

金燕告訴「偶爾治愈」，自己是上海人，8 年前她 50 歲的時候退休，跟隨丈夫來北京定居，那時，她就在上海單位所屬的醫保部門進行了異地就醫備案。

上海市醫療保障局一位工作人員介紹稱，在京的上海患者確已能進行普通門診費用異地直接結算。「只要提前做了備案，在醫保目錄里的普通門診病種，費用都能直接結算，不僅僅是門診慢特病。是否在醫保目錄，要參考北京市的規定；報銷比例，則是依據上海市的規定來。」

10 月 30 日，北京市**醫院機器預約掛號處 圖源：楊宇英子攝

異地就醫是我國醫保制度發展和完善過程中出現的階段性社會現象，與人口老齡化、城市化帶來的人口流動以及醫保屬地化籌資管理等密切相關。在異地就醫費用的直接結算工作中，最先推進的，是異地住院費用的直接結算。

國家醫保局官網資料顯示，全國跨省直接結算工作自 2016 年啟動，截至截至 2019 年 8 月底，累計結算人次 318 萬。

普通門診費用跨省直接結算的試點工作則始于 2018 年。

彼時，長三角、京津冀、西南五省相繼開展區域內的普通門診費用跨省直接結算試點。到了今年 2 月 1 日，全國 27 個省（區市）依托國家異地就醫結算系統，統一開展了普通門診費用（不含門診慢特病）跨省直接結算試運行。

11 月 3 日，「偶爾治愈」在國家醫保服務平臺官網查詢發現，全國已有 377 個醫保統籌地區開通了跨省門診費用直接結算試點，顯示尚未開通的統籌地區則有28個。

國家醫保局官網信息公報顯示，2021 年 1 至 8 月，全國門診費用跨省直接結算 506.17 萬人次，涉及醫療費用 12.74 億元，基金支付 6.93 億元，基金支付比例為 54.4 %。

「理論」與「實際」

然而在實際**作中，并非所有已開通跨省門診直接結算試點的統籌地區的患者，都能順利實現異地報銷。

60 多歲的鄭倩居住在河北廊坊固安縣，患類風濕關節炎有十余年。2019 年夏天她病情突然惡化，不能走路。因為情況緊急，女兒帶著她來北京積水潭醫院看病住院，出院后，她回到廊坊，每月定期復查，如今已恢復到可以行走。

10 月 25 日在積水潭醫院，鄭倩坐在候診區，因患類風濕關節炎而逐漸扭曲的手指緊緊護著身前的布包。這次她是應醫生要求，在女兒、丈夫的陪伴下到積水潭醫院復診。

從 2019 年夏天開始，每隔一個月，鄭倩都會在老家的縣醫院先做檢查，再讓在京工作的女兒到積水潭醫院掛門診代開藥——因為她要吃的一種藥，只有北京的醫院有，本地醫院并沒有。

鄭倩服用的藥物 圖源：受訪者提供

而花費是鄭倩的一個「心病」。她的女兒說，家里經濟條件并不寬裕，如今鄭倩每月藥費將近 900 元，三年來，加上住院的費用大大小小累計近七、八萬元，全都是自費。

10 月 29 日在北京協和醫院，來自河北滄州的張薇也帶著母親到內分泌科就診。張薇說，自己咨詢過當地醫保部門，得到的答復是「河北省不論跨市、跨省的門診異地報銷結算實際都還沒有開通」，患者如在異地門診就醫只能自費。

積水潭醫院、北京協和醫院都是北京市的醫保定點醫療機構。而在國家醫保服務平臺上，廊坊、滄州的跨省門診費用直接結算試點標志，也均顯示已經開通。

廊坊、滄州已開通跨省門診費用直接結算試點 圖源：國家醫保服務平臺

對此，「偶爾治愈」以市民身份致電廊坊市、固安縣、滄州市醫保部門，得到的答復均是，受限于現實條件，目前當地跨省門診費用并不能直接結算，只有門診慢特病才能報銷。而且，需要患者提前申辦門特證，且每次異地就醫之前，要到醫保部門進行備案，從異地返回之后，將報銷材料收集好，再到當地醫保部門進行手工報銷。

來自安徽蚌埠懷遠縣的劉萬金也面臨類似的困境。早在 2019 年 9 月，據安徽當地媒體《新安晚報》報道，安徽省內 16 個統籌地區全部實現了與上海普通門診費用直接結算。

不過，懷遠縣醫保部門一位工作人員 11 月 1 日介紹，目前像劉萬金這樣參加城鄉居民醫保的市民，在上海門診看病時并不能直接報銷結算。「參加職工醫保的才能跨省門診異地結算，而且不是所有病都能報銷，必須是門診慢性病。」

除此之外，貴州省銅仁市碧江區醫保部門的工作人員也說，在本地參保的居民，跨省異地就醫如果不住院只在門診看病，必須要有大病或者慢性病卡才能報銷，慢性病卡需要在參保地點辦理，至于費用能否實時結算，該工作人員表示并不確定。

而國家醫保服務平臺官網亦顯示，安徽蚌埠、貴州銅仁均已開通跨省門診費用直接結算試點。

安徽蚌埠、貴州銅仁「門診開通標志」顯示已開通 圖源：國家醫保服務平臺

醫改專家、中華醫學會醫院管理專業委員會會員徐毓才告訴「偶爾治愈」，目前，我國門診報銷包括三個層次，分別是普通門診、慢特病和門診統籌支付。「門診報銷應該包括這三種，但實際上現在能夠實施的，很可能只是門診慢特病的報銷。」

徐毓才認為，普通門診報銷難的癥結之一在于其瑣碎、細小的特點，加之各地政策不一樣，導致報銷程序麻煩，因此部分老百姓不愿意用，有的醫療機構、醫保部門也不愿意去做。「這就導致了我們現在所說的門診異地報銷，實際上并沒有完全落實到位。官方說的政策，離真正落實到位、讓老百姓享受到，還是有一定的距離。」

徐毓才分析，目前國家醫保服務平臺上的醫保統籌地區跨省門診費用直接結算「開通標志」，只能說明統籌地區在異地結算系統上進行了對接，可以進一步實施，但并不意味著在實際**作中，門診異地報銷結算的工作已經落實。「由于老百姓不知情、報銷程序復雜、**作麻煩等各方面原因，理論上開通的一些政策，實際過程中能執行到位的比較少。」

「打個比方，假設應該享受政策的人群有 100 萬人，具體知道政策并且兌現的可能就 1 萬人。」他說道，「從**角度來看，政策的確落實了，只是這個『落實』意味著『能做』，實際上是不是方便老百姓去做，還是另外一回事。」

系統對接之困

對于異地就醫的患者而言，不少人還會遭遇系統上的「煩心事」。

10 月 29 日在北京大學**醫院，一對在京居住的江蘇老夫婦在掛號時遇到了麻煩——不能掛號。老奶奶情緒激動，稱前幾日「自己明明才順利掛號，取過治療冠心病的藥」。

現場工作人員查詢后發現，是江蘇當地的醫保系統出現故障，導致無法聯網掛號。夫婦兩人隨后在工作人員幫助下，撥打參保地醫保部門的電話，然而電話那頭回復「聽不清」、「信號不好」。無奈之下，兩人失去耐心，只能相互攙扶著離開醫院大廳。

10 月 29 日，江蘇一對夫婦在向北京大學**醫院工作人員展示社保卡和往日掛號單 圖源：楊宇英子攝

在跨省門診費用直接報銷結算過程中，此類情況并不罕見。

上海市醫保局一級主任科員呂大偉等人在今年 7 月發布的一篇論文中稱，因系統對接錯誤導致患者刷醫保卡失敗的情況，在上海「每天都有發生」。

醫改專家、****公共政策研究中心副主任王震告訴「偶爾治愈」，原先，全國各地都有醫保信息系統，但直到現在也沒能統一起來。「我國先是建了一個全國跨省異地就醫直接結算平臺，各個省往平臺上搭接口。國家平臺有自己的一套標準編碼體系，北京的醫院如果要接進來，需要先連接到北京醫保系統，北京醫保系統再連接到國家系統上。只要是接上這個平臺的，都得統一的標準編碼。」

10 月 29 日，北京大學**醫院掛號收費特殊業務窗口 圖源：楊宇英子攝

王震介紹，此項工作剛開始的時候，系統就出現不少問題，「有時候一下子就卡住了，哪個地方出問題都不知道」。而門診結算量比住院量大得多，「一出問題，只能挨個打電話問做系統的信息公司，排查起來時間有長有短」。

「總而言之，醫保的信息系統是信息公司做的。但各個地方所用的信息公司都不一樣，不同省甚至不同市可能都不同，這使得系統對接起來困難，也容易出故障。」王震總結道。

「異地結算系統是一個長鏈條系統，其中，至少包括參保人所在統籌區平臺、省級平臺、國家結算平臺、就醫地所在省級平臺和就診定點醫院平臺等多個信息平臺。」上海市醫保局一級主任科員呂大偉等人在前述論文中寫道，「調研發現，目前所使用的異地結算系統環路過長，穩定性不足，部分地區信息設施軟硬件水平欠缺且服務意識不足，導致很多患者在門診跨省結算時出現因刷卡失敗，不得不用現金墊付、手工報銷。」

在呂大偉等人看來，目前各地門慢、門特政策差異大，異地結算病種覆蓋不全面，這導致患者在異地就醫時，部分參保人因為無法區別所治療疾病在就醫地屬于普通病種還是門慢、門特病種，從而影響報銷比例，乃至出現無法直接結算的情況。

政策的「理解門檻」

連日來，「偶爾治愈」實地探訪北京中醫藥大學附屬第三醫院、積水潭醫院、北京協和醫院、北京大學**醫院等北京市多家定點醫療機構，發現就診民眾中，大多數并不了解門診異地報銷政策，遑論備案等具體**作流程。

10 月 25 日下午，在積水潭醫院就診、老家在山東德州的陳芬說，自己在北京長年做月嫂，一旦身體不適來醫院做檢查、看病，「從來都是自費」。

「我文化水平低，家人們也弄不懂醫保政策，因為太復雜了。以前我們有想過咨詢一下醫保部門，但電話很難打通，最后也就放棄了。」對于國家醫保服務平臺上的「住院開通標志」「參保地開通標志」「就醫地開通標志」等，她感到疑惑：「都不明白是什么意思，為什么不標注說明一下呢？」

這一天在北中醫大三院，來自山西太原、長期在北京定居的高瓊也說，自己并不清楚在京門診的費用能否報銷。

****公共政策研究中心副主任王震對「偶爾治愈」表示，宣傳不到位，確實是門診異地報銷結算政策推行過程中的一大短板。

「普通人中了解醫保政策的已是少數。原來的跨省住院費用直接結算，即使大張旗鼓宣傳，知道的人也不多。」王震說，「不僅是異地就醫政策，現在很多醫保政策的宣傳都不到位。即使現在大家越來越關注這個話題，醫保政策的理解門檻還是很高，即便盡力說得通俗易懂，想要正確理解也還比較困難。」

在王震看來，對此問題，可以發揮自媒體的力量，利用短視頻的形式向公眾科普。「一些自媒體就把醫保政策解釋得很好。專家一本正經說的反而沒人聽，因為現在大家的注意力都是有限的。」

10 月 25 日，北京積水潭醫院，居民在候診區等候就醫 圖源：潘聞博攝

而除了政策宣傳難，門診異地報銷政策的施行之道上尚有其他「攔路虎」。

中華醫學會醫院管理專業委員會會員徐毓才認為，其中一個難點，便是各地的醫保基金政策不統一。徐毓才解釋，各地報銷比例、報銷目錄不統一，一方面與各地醫保基金的多寡有關，另一方面，地方**對風險的評估不一樣，據此制定的政策也就不同。

「這還和醫保監管部門的能力有關，越是自信就越放得寬，越不自信就越要管。為什么上海報銷比例更高？因為越發達的地區，人口年齡結構越好，醫保基金花得少，流出也少；再比如東北三省，人口老齡化嚴重，醫保基金不夠用。從這個角度看，醫保基金穿底的風險就很大，就會更加嚴格地監管。」徐毓才說道。

提高統籌級別

多位專家對「偶爾治愈」表示，想要從根本上解決門診異地報銷存在的難題，其中一個辦法，是讓異地居住人群在居住地參保。此外，還需要提高醫保基金的統籌級別，降低各地醫保系統對接的復雜程度。

南京郵電大學社會人口學院學者劉璐嬋 2019 年曾撰文稱，一直以來，屬地化管理原則使得我國醫保制度碎片化嚴重。不同的地區采用不同的管理標準，導致醫療保險的轉移接續難以實現。此外，醫療保險基金的統籌層次始終難以提升，進一步加劇了醫保制度的分隔。

2020 年 11 月，由上海復旦大學附屬華山醫院 4 名作者聯合發表的一篇論文也指出，我國醫療保險實行的是統籌區管理模式，在不同的統籌區內，醫保政策難免會存在不同。因此，為了解決異地的不夠統一性，需要擴大統籌范圍，實現區域內統一的醫保管理，比如指定統一的醫保藥品目錄標準、統一的診療項目、統一的服務項目范圍和統一的數據接口等。

「只有這樣，才能實現醫療資源的統一調度和分享。」文章寫道。

醫改專家、****健康業發展研究中心副主任陳秋霖認為，解決門診異地報銷難問題，其中一個關鍵措施在于促進醫療資源的平均分布。

「對于醫療資源匱乏的地區，**財政需要盡可能地多投放一些。實際上，這也是一種提高統籌級別的方式。」他說，「只有統籌級別高了，才能調配資源使之均勻分布。而這樣做，也是在減少異地就醫的需求。」

陳秋霖認為，門診異地報銷只是我國醫保政策完善過程中的一項過渡性政策。短期內它方便了老百姓，但從長遠的角度看，這并非醫改的工作重點。

「長期來看，還是要讓醫療資源平均分布，提高醫保基金的統籌級別。對于地方**而言，需要承擔起責任，讓地方的醫療資源優質發展，另外通過投資留住人才，發展本地就業，從而留住醫保基金，使得當地的醫保基金正向滾動。」陳秋霖說。

（為保護患者隱私，文中患者、患者家屬名字均系化名）

撰文：潘聞博 楊宇英子

監制：李晨

首圖來源：楊宇英子攝

參考文獻

1. 滕曉梅、廖祖迭、程沛然、陳澍：《長三角跨省就醫門診異地聯網結算實施 1 年情況研究》，《**初級衛生保健》，2020 年 11 月第 34 卷第 11 期。

2. 呂大偉、許宏、王偉俊 等：《推動長三角地區跨省異地就醫門急診費用直接結算的實踐》，《**衛生資源》，2021 年第 24 期。

3. 《門診費用跨省直接結算駛入「快車道」》，《**醫療保險》，2021 年第 8 期。

4. 劉璐嬋：《老年流動人口異地就醫：行為特征、支持體系與制度保障》，《人口與社會》，2019 年第 1 期。

5. 黃華波：《跨省門診費用直接結算思考》，《**社會保障》，2018 年第 9 期。

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