前沿拓展：

醫保卡可以給家人用嗎

法律分析：無錫醫保卡是可以給家人使用的，但是僅限于醫保卡的個來自人賬戶，是允許家庭成員共濟寧福使用的。可以用于支付在**去定點醫療機構就醫以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用的部分，是可以直接使用家屬的醫保個人賬戶來完成支付。如果是住院的話，只能投保人自己使用，是嚴禁給他人使用的。

法律依據：《醫療保障基金使用監督管理條例》

第十五條 定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資越乎善再蛋國紙終升損料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超防獲燃益缺越量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項船笑面互聯察目收費，不得串換藥品、醫用垂整耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障一劑超基金支付范圍以外的醫藥服務的重制士獲轉功依運，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

宜談火初輕利對使第十七條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保團夜硫便別己順感人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

第二十條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

醫保個人賬戶里的錢，可以分給家人用了！

今天（22日），國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于建立健**工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

意見明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

這一消息傳出并不令人意外，在4月7日召開的國務院常務會議上，就確定了建立健**工基本醫保門診共濟保障機制的措施，提出要拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。在當時就引起了社會的廣泛關注。

半個月后，隨著**文，這一政策舉措也將正式落地。《意見》明確，各省級****要按照要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法。這對廣大患者及其家庭而言是一大利好消息。

讓醫保制度更加公平

從當前的醫保現狀看，經過新一輪的醫改，目前我國已經建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。

隨著我國經濟水平、醫療水平和群眾健康水平的提高，醫療保障也需要向更高水平邁進，實現“從無到有”向“從有到優”的轉變。

不過，目前群眾就醫過程中仍有一些問題，需要醫保制度加以完善、予以保障。

比如醫保個人賬戶的使用。目前，我國的城鎮職工基本醫療保險按統籌管理分成2個賬戶，即統籌賬戶和個人賬戶。通俗來說，統籌賬戶“保大病”，保障患者的住院醫療費用，個人賬戶“保小病”，保障患者的門診、購藥等費用。

長久以來，由于使用范圍十分有限，大量健康人群的醫保個人賬戶中存在不少結余，相對地，少數患者的醫保個人賬戶卻遠遠不足以覆蓋日常的就醫、用藥開支，導致個人和家庭醫療負擔沉重。

類似案例并不鮮見：父母冒用子女醫保卡買藥，結果雙雙被罰甚至獲刑。許多人不解，刷親人醫保卡給自己買藥難道不行嗎？事實上這確實不被法律允許。這樣的案例常常戳中群眾痛點。

醫保資金是**群眾的“救命錢”，個人的醫保賬戶結余卻無法用來解決家庭其他成員的燃眉之急，一定程度上，也可以說是醫保資金的“浪費”。有專家指出，醫療保險本質是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用。

“既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有”，這是我國醫保制度的指導思想，也是此次《意見》的總體要求。改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，將大大有利于逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續，切實維護參保人員權益。

“醫保個人賬戶具有私人屬性，不宜給社會上的他人使用，這也導致了有人賬戶里的錢不夠用，有人賬戶里的資金卻是‘沉淀’的。”復旦大學教授、城市發展研究院院長梁鴻認為，醫療改革的過程中，要更好開發醫保個人賬戶，進一步活化利用，家庭共濟就是一個有益嘗試。

個人賬戶使用范圍擴大，將有助于加強家庭互濟，實現“一人參保保全家”。

增強門診共濟保障功能

《意見》指出，要增強門診共濟的保障功能，建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

同時，根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

還要不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，并探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

這一系列舉措，大大增加了醫保資金的保障范圍，減輕了患者的看病自付以及用藥費用的負擔。

同時《意見》明確規范了個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等項目，也已經再次明確，不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

此外，《意見》中還要求，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

這一規定同樣具有重要的指導意義，通俗來說，就是看病實行“打包價”，經過科學的統計測算，按照一定規則對患者治好一種病開出一個固定價格。這樣就能一定程度上鼓勵醫療機構為患者減輕醫療負擔。目前，部分地區已經開始了按病種或按疾病診斷相關分組付費的探索，上海部分醫院也已開展了試點。

實施辦法年底前出臺

《意見》明確，各省級****要按照要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。

對于醫保個人賬戶的“家庭共享”，目前國內已有一些地區開始了嘗試。隨著資金共享通道的打通，年輕人、健康人的醫保個人賬戶可用于家庭中老人、病患的基本醫療支出。

浙江省是全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫保資金進行共濟互助的省份。早在2017年，浙江省就已發文明確，個人賬戶歷年資金可用于支付職工基本醫療保險參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用。在此之前，“一人參保全家享用”屬于醫保政策明令禁止的行為。此后，四川、重慶等地陸續跟進。

由于醫保是屬地管理，一些地方雖然在省級層面沒有出臺相關政策，但地市等統籌地區出臺了相關政策。

浙江實行家庭共濟的典型地區是寧波市，寧波在全國率先建立了“家庭共濟網”，規定凡是參加寧波市職工基本醫療保險、且歷年個賬有結余的參保人員，可根據家庭成員的需求，申請建立家庭共濟網，將發起人本人及其他家庭成員納入共濟網。

2018年7月1日起，廣西也在全區范圍內實施個人醫保賬戶“家庭共享”政策，規定職工基本醫療保險參保人員個人賬戶上的資金，可用于支付本人和已參加基本醫療保險的配偶、子女、父母、配偶父母在定點醫療機構門診就診或住院治療產生的、個人負擔的醫療費用及健康體檢的費用。

福建省則規定，職工醫保個人賬戶里超過2000元的結余資金，可供本人及其配偶、未成年子女等直系親屬使用。

根據**藥科大學教授丁錦希的研究，依照對象的涵蓋范圍，“家庭共濟”可分為廣泛共濟、常規共濟及限員共濟三種類型。常規共濟是多數地區采用的試點模式，即參保職工所有參加基本醫療保險的直系親屬均可被納入共濟賬戶，且對成員數量不加限制；廣泛共濟則是在常規模式基礎上，對成員范圍進行了拓展，如重慶市規定“直系親屬外，參保職工還可將其他指定成員納入共濟賬戶”；限員共濟則對共濟成員數量以及授權權限進行了限制，以浙江海寧為例，“每位參保職工最多可授權3名直系親屬納入共濟賬戶，且每位被授權人僅可接受一個授權賬戶，享受其他職工個賬基金報銷需要提前解除之前的賬戶授權關系”。

醫保個人賬戶家庭共濟這一機制今后在全國范圍推廣實施，將在減輕家庭負擔的同時，也使醫保資金得到最大化、更高效的利用，更好保障**群眾的生命健康，進一步彰顯醫保公平。

此次《意見》也指出，各統籌地區要結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施。

全國范圍推廣仍非一蹴而就

盡管國辦已經發文，部分地區也已開展了嘗試，但醫保個人賬戶想要真正實現家庭共濟，并在全國范圍推廣，仍非一蹴而就之事，一些基礎性問題還需要重視解決。

比如《意見》規定的賬戶金額使用的對象，為參保人員本人及其配偶、父母、子女。而在部分地區此前的試點中，曾將參保人配偶父母也納入了范圍，同時也有群眾希望，能考慮將兄弟姐妹等近親屬也納入進來。

隨之而來的監管問題也應引起重視，對于賬戶資金的使用對象及用途都需要進一步加強監管，要確保醫保基金使用于醫療保障范疇內，防止欺**保現象的出現。

《意見》要求，要加強監督管理，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行。要建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴厲打擊欺**保行為。

“當下個人賬戶最需要解決的，是明確可以用于哪些方面。”梁鴻認為，對醫保個人賬戶使用范圍的界定，各地需要因地制宜，如上海的門診保障已經較為完善，可以進一步嘗試探索用于購買商業保險，部分省市則應重點從保障門診自付費用方面著手。

此外，目前全國各個省份之間，尚未完全實現醫保互聯互通，群眾在異地就醫結算仍有不少限制。

如今不少年輕人都遠離家鄉在外打拼，參保也都是在就業地。還有不少老人離開了參保地，選擇異地養老，或是來到子女所在的城市。如果群眾跨省異地就醫結算不能打通，在不同省市參保、生活的家庭成員之間想要實現共濟也會受到掣肘。

近年來，醫療費異地報銷正在不斷推進，群眾異地就醫越來越便利。不久前的**上，****也在回答記者提問時指出，要下決心逐步解決異地報銷醫療費的問題，今年要擴大門診費用跨省直接報銷的范圍。

在這一方面，長三角已經先行一步。早在2019年，長三角地區異地就醫門診費用直接結算試點就已在長三角41個城市全覆蓋，患者在完成備案后，就可省去往返奔波報銷之苦。去年8月，上海市青浦區、嘉興市嘉善縣、蘇州市吳江區三地實現醫保一卡通再升級，示范區內群眾無需備案異地就醫即可直接結算。接下來，示范區內的免備案就醫舉措將在長三角地區進一步推廣。

附《意見》全文：

國務院辦公廳關于建立健**工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見

**〔2021〕14號

各省、自治區、直轄市****，國務院各部委、各直屬機構：

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，按照****、國務院關于深化醫療保障制度改革任務部署，經國務院同意，現就建立健**工醫保門診共濟保障機制提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以**新時代**特色社會主義思想為指導，全面貫徹**的**和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵地方從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

二、主要措施

（三）增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

（四）改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫保部門會同**門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際研究確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

（六）加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺**保行為，確保基金安全高效、合理使用。創新門診就醫**辦法，健全醫療服務**、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

（七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織實施

（八）加強組織領導。建立健**工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各省級****要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。國家醫保局、**要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯動，形成合力。

（九）積極穩妥推進。各省級****要按照本意見要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。各統籌地區要結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施。

（十）注重宣傳引導。要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健**工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好**氛圍。

欄目主編：張駿 文字編輯：吳頔 題圖來源：圖蟲 圖片編輯：曹立媛

來源：作者：吳頔

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